מתן פרטים לקבלת הצעת מחיר לרכב

לקוח/ה יקר/ה

כדי לייעל את השירות, מוצע לנוחיותך טופס קצר,
אנא מלא/י את הפרטים, ואנו נחזור אליך עם הצעת מחיר :

שם פרטי:* סוג הינע:  4X2 4X4
שם משפחה:* מספר נהגים:
דוא"ל:* שנת לידה של הנהג הצעיר ביותר:
ארגון: וותק נהיגה:  מעל שנה מתחת לשנה
עיר: האם היה קיים ביטוח על שמך וברשותך ב3 שנים האחרונות?  כן לא
טלפון: מספר תביעות ב3 שנים אחרונות:
טלפון נייד: מיגון קיים:
תקופת ביטוח מ - עד -
סוג ביטוח:    
סוג רכב:    
יצרן:    
דגם:    
שנת ייצור:    
מספר רישוי:    
נפח מנוע:    
סוג מנוע:    
אוטומט:  כן לא    
הערות:

* נ ד ר ש